罕見疾病個案(含疑似病例)報告單
個案姓名：
身分證字號：
出生日期：
xx年xx月xx日
年齡：
擬似或確定
診斷 日期
xx年xx月xx日
病歷號碼：
戶籍地址：
聯絡地址：
來診原因：
1. 本人疑有罕見疾病
2. 家族疑有罕見疾病
3.其它
(請註明)
主訴及症狀
(C.C & Symptom)
主要病徵 (Sign)
主要檢驗結果
診斷名稱：
中文(填參)
英文(必填)
ICD-9編碼：
治療情形及建議：
診療醫院(全銜)
診斷醫師
連絡電話
1. 依據罕見疾病防治及藥物法第七條規定，「醫事人員發現罹患罕見疾病病患，或其因而致死之屍體
，應向中央主管機關報告」。
2. 依據罕見疾病防治及藥物法施行細則第五條規定：「依本法第七條規定負有報告義務之醫事人員，
應於發現罕見疾病病患或屍體之日起一個月內，向中央主管機關陳報」。